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2020-07-31

2020年7月28日 リーダー会議

テーマ

①ヒヤリハットを効果的に生かす方法


①・ヒヤリがあったことを周知する為ノートに書き、必ず全員目を通す。

・ユニット会議で議題に出し検討。

・前回利用時のヒヤリを生かして設えを変更。

・ヒヤリハットの目的・意義の再確認。

・書き方の統一、話す場、会議での話し合い。

・ヒヤリの原因・危険・状況・対策が分かりやすい書式の作成→他部署との共有・回答。

・やはり事故への予兆であることが多いので、ヒヤリハットが発生した時点で、ユニット内で注意し合う。

・記録だけではなくスタッフ間で会話にすることで意識し、直ぐに改善できるものはユニット会議を待たずに改善する。

・ヒヤリハットが起こった時点で職員同士で共有する。ユニット会議で対応策を考える。

・似た内容のものを集め、事実の背景を比べる。

・発生状況をまとめたものを作り、その環境を無くしていく。

・一覧化してフロア会議に提出→周知から始める。ユニット会議でも生かす。

・初回であれば「偶然」、2回目以降に出た際は「必然」であると思ってケアに当たってほしいと伝える。

・常日頃からヒヤリハットの話題がユニット内で出ているのであれば(基本居室担当)、専門職等に相談を行う(その際はリーダーを飛ばしても良い)。

・ヒヤリハットの一覧表を月ごとにまとめてユニットに出して共有する。

・申し送り表の媒体で記入し、PCでも見られるようにする。

・ユニットで全員が見れるような閲覧用の用紙を作成する。

・1日1ヒヤリ上げるように職員に周知。

・事故予防対策シートの内容と比較して、ユニット会議の時に時間を設けて話し合う。

・「ヒヤリハットを効果的に生かす方法」を全員に考えてもらう。→1ヶ月各自が提示したやり方を実施し、その後再評価。

・ヒヤリハット係(リーダー以外)を毎月設定し、ヒヤリハットに触れる機会を各自増やし意識を高める。

 

“ヒヤリとは事故に至る可能性のあった出来事の「発見」”

 

ヒューマンエラー対策…知覚させる⇒予測させる⇒安全を優先させる⇒能力を持たせる⇒気づかせる

 

ヒューマンエラー原因…無知・不慣れ、危険軽視、慣れ、不注意、連絡不足、集団欠陥、近道・省略行動、パニック、錯覚、機能低下、疲労、意識低下、場面行動本能

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